Страховщики делают акцент на маршрутизации пациентов
О новой роли страховых компаний в системе ОМС, пациентоцентричности и реализации национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» рассказал вице-президент ВСС по медицинскому страхованию Роман Щеглеватых
erid: F7NfYUJCUneP4VmxkWqP
— До недавнего времени вы возглавляли департамент аудита здравоохранения и спорта Счетной палаты, до того на разных позициях занимались вопросами обязательного медицинского страхования в Липецкой области. Как вы планируете применять ваш опыт работы в системе ОМС в новой должности во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС)?
— Накопленный опыт работы позволяет мне взглянуть на ОМС с разных сторон: и в качестве организатора здравоохранения в регионе, и в качестве проверяющего на федеральном уровне. Вместе со страховыми компаниями, фондами ОМС и медицинскими организациями нам предстоит найти баланс между сформулированными векторами развития отрасли и необходимыми изменениями.
Глобальной целью представляется не только эффективная реализация десятилетиями установленных законом принципов охраны здоровья граждан, но и создание условий для успешности нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», который должен быть реализован в 2025–2030 годах.
— Какие проблемы здравоохранения в России должен решить ВСС?
— Одно из заметных веяний последних нескольких лет — переход системы ОМС на принцип пациентоцентричности, где пациент является не просто конечным звеном, получателем медицинской помощи, а системообразующим заказчиком.
Требования у такого заказчика сформированы — обеспечить комфортный и понятный путь к достижению запланированного результата лечения. Но необходимо учитывать, что этот заказчик не имеет специальных познаний в медицине, значит, его нужно информационно поддерживать при получении необходимой помощи.
Следовательно, необходимо повышение осмысленности и ответственности застрахованного населения за свое здоровье. Именно поэтому одна из ключевых функций страховой организации — общение с застрахованным гражданином, его информирование и сопровождение на всех этапах проведения профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.
Вместе с проводимым экспертным контролем должен выстраиваться целый комплекс услуг, в котором страховая компания управляет процессом направлений и поступлений, а также контролирует своевременность и качество оказанной помощи.
— В 2025 году на обеспечение системы ОМС государство планирует потратить почти 4,5 трлн руб. Это на 15,4% выше, чем в текущем году. В 2027-м эта цифра превысит 5,1 трлн руб. Как будут распределены эти средства? Каковы приоритеты в финансировании и развитии системы медицинского страхования?
— Увеличение финансирования программ ОМС — закономерный процесс, соотносимый как с инфляционными ожиданиями предстоящей трехлетки, так и с появлением эффективных инновационных и одновременно высокозатратных технологий. Планируемое одобрение Минздравом России новейших клинических рекомендаций 2024 года диктует потребность в увеличении финансовых потоков для их реализации в предстоящем году.
Возможность покрытия затрат на полный объем современных технологий, предписываемых клиническими рекомендациями, воплощает реалистичность возмещения стационарам и поликлиникам затрат на дорогостоящие медицинские вмешательства.
Среди наиболее перспективных направлений в развитии системы здравоохранения мы выделяем генно-инженерные иммунобиологические препараты с обеспечением длительной ремиссии хронических неинфекционных заболеваний; дальнейшее продвижение таргетной терапии онкологических больных, основанной на методах молекулярно-генетической диагностики; оказание хирургической помощи при сердечно-сосудистой патологии.
— Какой вы видите систему ОМС через пять—десять лет?
— Сейчас ОМС — один из ключевых элементов обеспечения социальной стабильности государства и общества. В ближайшие годы актуально говорить о переходе к лекарственному страхованию (обеспечению необходимых методов лечения на амбулаторном этапе) и окончательном переходе системы на страховые принципы с элементами фондодержания у страховых компаний, повышением ответственности и полномочий страховщика за маршрутизацию пациентов, качество лечения и уровень удовлетворенности пациентов. Это позволит в значительно большей степени, чем сейчас, непосредственно влиять на доступность лечения и обеспечивать преемственность медицинской помощи.
— Можно ли ожидать каких-то значимых инноваций в ближайшее время в сфере страховой медицины?
— В 2025 году в России должен состояться окончательный переход на оказание медицинской помощи по клиническим рекомендациям, что позволит пациентам бесплатно, за счет тарифов ОМС, получать самые современные методы оказания медицинской помощи, в отношении которых ранее проводились лишь клинические исследования.
Страховые организации, в свою очередь, должны получить возможность контроля медицинской помощи по индикаторам риска невыполнения клинических рекомендаций. В настоящее время совместно с Федеральным фондом ОМС идет проработка специальных стандартизированных форм (чек-листов) для экспертного контроля, которые позволят выявлять проблемы медицинских организаций и регионов в целом для дальнейшего совершенствования доступности и качества медицинской помощи — как на уровне ресурсного обеспечения, так и организационных процессов. Это значит, что в 2025 году значительно повысится участие страхового сообщества в управлении рисками медицинской деятельности, направленном на обеспечение прав застрахованных граждан в полном соответствии с клиническими рекомендациями и порядками оказания медицинской помощи.
