Что такое страховой случай и когда он наступает
. Почему могут отказать в выплате и куда обращаться
Страховой случай — это инцидент, который уже случился, и за возникший ущерб положена компенсация. Однако на практике страховщики выплачивают деньги не всегда. Объясняем, что такое страховой случай, когда он наступает и почему могут отказать в выплате по страховке.
Что такое страховой случай
За страховой случай платит компания, но за защиту от него — страхователь
Страховой случай — событие, при возникновении которого страховая компания обязуется возместить ущерб застрахованному лицу либо третьей стороне, если это предусмотрено договором [1]. Другими словами, это все случаи, за которые компания выплачивает деньги.
Например, если застрахованный автомобиль попал в ДТП, то это событие может стать страховым случаем, и водитель получит компенсацию. Но когда автовладелец только покупает полис, защищая себя от вероятности попасть в эту аварию, это называется страховым риском. В отличие от страхового случая, риск описывает предполагаемое и вероятное событие. Это может быть риск угона или получения травмы, например при страховании жизни.
Важный момент: не каждый риск становится страховым случаем, даже если произошло конкретное событие и последовал ущерб. Например, если водитель попал в аварию нетрезвым или нарушив ПДД, то страховым событие, скорее всего, не признают. В этом случае вина лежит на автовладельце и происшествие не было случайным.
Что касается объектов страхования, то в теории это практически все. Страховой случай может наступить в отношении физических лиц и их здоровья, компаний и конкретной сделки, недвижимости, транспорта и даже частей тела — все зависит от условий договора. Но застраховать тот же автомобиль от нападения инопланетян получится едва ли. Вероятность такого события крайне мала и больше выглядит как вымышленная. Такие риски, как правило, защите не подлежат и страховым случаем не признаются.
При каком условии событие признают страховым случаем
Страховой случай может наступить в рамках обязательного или добровольного страхования
Страховой случай должен соответствовать ряду критериев. Основные из них прописаны в законе, но возможны нюансы, и компании могут установить свои исключения. Другими словами, если автомобиль попал в ДТП, это не значит, что страховой случай наступил автоматически. Сперва его должны признать таковым. Условия для признания случая страховым [2], [3]:
- Наличие договора страхования. Именно этот документ, который заключили компания и страхователь, служит основанием для всех дальнейших действий, включая выплаты и любую другую компенсацию. Без договора рассчитывать на что-либо невозможно.
- Срок действия договора. На момент события договор должен быть действующим. В противном случае все претензии к компании будут необоснованны. Кроме того, само событие, как и ущерб от него, должны произойти в период действия документа.
- Случайность. Событие должно быть внезапным и, самое главное, случиться не по вине страхователя. Более точное определение случайности есть в законе: это событие, о котором при заключении договора участники не знали и не должны были знать, что оно наступит или не может наступить.
- Вероятность. У каждого происшествия есть своя вероятность: одно происходит очень часто, другое — крайне редко. Отдельно есть случаи, которые практически невозможны, вроде нападения динозавров или инопланетян.
- Причинно-следственная связь. У страхового случая и ущерба должна быть прямая связь, иначе в выплате могут отказать. Например, в аварии у автомобиля повредилась дверь, но ранее у него была вмятина на бампере. В данном случае страховая признает только ущерб двери, а за вмятину на бампере компенсации не последует.
«Страховое событие должно полностью соответствовать всем условиям договора и не попадать под исключения. В зависимости от условий страховщика это может быть, например, алкогольное или наркотическое опьянение и др. Например, травма по причине алкогольного опьянения может не являться страховым событием. Страхование от абсурдных вещей может рассматриваться как умышленная продажа страховки от несуществующих рисков».
Какие страховые случаи бывают
Страховые случаи напрямую связаны с видом или областью страхования
Наиболее популярные виды страхования — жизни, транспортных средств, имущества, туристических поездок и медицинское [4]. Для каждого из них существует определенный набор рисков, многие из них перечислены в законе [5]. Вот несколько примеров страховых случаев:
- Повреждение или полное разрушение жилья. Самые популярные риски по полисам защиты жилья — залив квартиры, пожар или урон от стихийных бедствий [6]. Наличие страховки гарантирует, например, возмещение ущерба от потопа, устроенного соседями сверху. Однако если квартиру залило из-за того, что владелец забыл выключить воду, то получить деньги будет сложнее.
- Угон автомобиля и риск попадания в ДТП. Для автомобилистов доступно два вида страхования — ОСАГО [7] и полисы каско. В первом случае в обязательном порядке страхуется гражданская ответственность, во втором — сам автомобиль. Например, полис может покрывать риск угона машины. Но и тут есть нюансы. Если воры проникли в машину, потому что владелец забыл закрыть дверь или была неисправна сигнализация, то получить компенсацию будет почти невозможно.
- Травма или смерть от болезни.Эти риски относятся к страхованию жизни и здоровья. Главное условие для таких случаев — они должны произойти в результате непреднамеренных и непредвиденных обстоятельств. Купить страховку, намеренно сломать себе руку и получить за это деньги не получится. Пострадавшему придется доказать, что травма была случайной. То же касается страхования жизни [8]. При оформлении страховки компания учитывает все имеющиеся в карте заболевания человека и в зависимости от этого формирует условия договора.
Это лишь некоторые примеры страховых случаев. На практике страховщики готовы предложить защиту от многих событий. В числе наиболее актуальных вопросов сегодня — защита персональных данных от утечек. Сейчас российское страховое сообщество прорабатывает условия и возможность ввести такой вид страхования [9].
Что не признают страховым случаем
В страховании есть случаи, которые априори не признают страховыми. Базовый перечень таких событий прописан в Гражданском кодексе, но страховщик может расширить его индивидуальными ограничениями. Все зависит от конкретного договора. Случаи, которые не признают страховыми [10]:
- радиационное заражение и воздействие ядерного взрыва;
- военные действия, а также другие мероприятия, связанные с боевыми действиями;
- забастовки, гражданские войны и народные волнения другого рода;
- случаи конфискации или уничтожения застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.
Законом также запрещено страховать противоправные интересы, убытки от участия в азартных играх, лотереях и пари, а также расходы, связанные с освобождением заложников [11]. Дополнительно страховая может прописать свои исключения, например алкогольное или наркотическое опьянение. Все случаи, которые выходят за рамки договора, признаваться страховыми также не будут.
«Например, все поврежденные элементы автомобиля должны быть следствием одного события. То, что не относится к событию, страховщик исключит из возмещения.
Также на итог выплаты влияет комплектация и комплектность. Комплектация — это штатное наполнение, а все, что сверху (дополнительное оборудование) страхуется отдельно, и выплата по нему зависит от включения или невключения в полис страхования. Комплектность — это полнота транспорта при передаче в страховую компанию при конструктивной гибели. В этом случае автомобиль передают в том же состоянии, в каком он был зафиксирован после события. Все отсутствующие элементы будут вычтены из страхового возмещения».
Что делать при возникновении страхового случая
После того как произошло страховое событие, главное — не паниковать и действовать четко
При наступлении страхового случая важно сделать две вещи: по возможности зафиксировать все на фото или видео и сообщить в компанию. Заявляет о случае сам страхователь или любой человек, если он прописан в договоре либо по доверенности. Дальнейший алгоритм действий и набор документов может отличаться от вида и условий полиса. Но, как правило, во всех случаях есть стандартные шаги. Что делать при наступлении страхового случая [12], [13], [14]:
1. Уведомить страховую. Сообщить о наступлении страхового случая — это обязанность страхователя. Очевидно, что компании не отслеживают все события, которые происходят с их клиентами. Важно: сообщить о происшествии нужно в установленные договором сроки и способом, который прописан в нем.
Татьяна Минаева:
«Например, для европротокола (в автостраховании. — РБК) необходима фотофиксация события. Электронный европротокол с покрытием 400 тыс. руб. нужно оформить в течение часа с момента ДТП, иначе страховщик в досудебном порядке может снизить выплату до 100 тыс. руб., но судебной практики в этом пока нет».
2. Уточнить список документов. Еще при заключении полиса выдают памятку о том, какие документы могут потребоваться при наступлении страхового случая. Если она утеряна, то уточнить этот список можно по телефону. В стандартный набор входят следующие документы:
- договор страхования и все приложения к нему;
- паспорт страхователя либо доверенность от его имени;
- документ на поврежденное имущество, например автомобиль;
- медицинское заключение, протоколы, справка о ДТП, результаты экспертиз и другие официальные документы по делу.
3. Подготовить документы. После сбора всех документов убедитесь, что они заверены соответствующими печатями и соответствуют действительности. Дополнительно можно приложить к делу свои фото и видео происшествия по согласованию со страховщиком. После подачи документов компания должна произвести их опись и выдать акт. Не будет лишним сделать копии всех бумаг на случай, если придется идти в суд.
4. Написать заявление. Это можно сделать в офисе страховщика либо отправить электронное заявление. Приемлемый способ лучше уточнить в компании заранее. После этого страховщик начнет рассмотрение дела. Сроки этого этапа также прописывают в договоре — это может быть от 20 дней до месяца.
5. Ожидать решения. О принятии решения компания известит страхователя способом, указанным в договоре. При положительном результате останется дождаться перечисления денег на ваши банковские реквизиты. Если ситуация сложная, то разбирательство может затянуться. В отдельных случаях, особенно спорных, не исключено, что придется идти в суд.
Родион Пучков:
«Подать документы в страховую компанию может как сам страхователь, так и выгодоприобретатель, указанный в договоре: наследник, опекун, доверенное лицо (представитель). Это могут быть как родственники, так и знакомые люди. В зависимости от страхового риска клиент предоставляет медицинское заключение или справку о заболевании или травме. Если случай связан с недобровольной потерей работы (сокращение/увольнение), то важно предоставить выписку из трудовой книжки».
Страховая компания отказала в выплате по страховому случаю: что делать
Если кажется, что страховая незаконно отказала в выплате, спор решают в суде
Отказать в выплате страховая компания может по нескольким причинам. Например, если событие подпадает под исключение или не удалось установить причинно-следственную связь. Кроме того, по словам экспертов, нередко поводом для отрицательного решения служат:
- несвоевременное извещение компании о страховом случае;
- неполный пакет документов, отсутствие сведений из компетентных органов;
- ошибки в заявлении или имеющихся актах, справках;
- недействительный полис страхования.
Если отказ был незаконным и по надуманным основаниям либо страховая включила формулировки, которые фактически лишают страхователя гарантий, то необходимо такой отказ оспаривать, говорит Илья Коновалов, адвокат КА «Московская городская коллегия адвокатов».
Для начала, по совету юриста, следует попробовать разрешить спор в досудебном (претензионном) порядке. Если это не принесет желанного результата, тогда единственный способ защиты прав — обращение с исковым заявлением в суд. Юрист напоминает, что страховщик может отказаться от страховой выплаты, если пострадавший действовал умышленно с целью утраты или повреждения застрахованного имущества.
«Например, было дело, когда в договоре личного страхования в качестве страхового случая указали наступление второй группы инвалидности с ограничением к трудовой деятельности третьей степени. Однако на момент заключения договора нормативное регулирование уже изменилось и третья степень относилось уже только к первой группе инвалидности.
Однако договор был заключен по старым правилам. Страхователю была установлена вторая группа инвалидности, и страховая компания в выплате отказала. Однако суд встал на сторону страхователя, указав, что в данном случае, учитывая неясность условий договора и отсутствие специальных познаний у страхователя, необходимо исходить из условий, которые предполагал клиент».
